K2024-1841
Lex maria rapport - Bristande rutiner vid vård av patient med andningsbesvär
Patient, med kronisk inflammatorisk systemsjukdom, lungpåverkan och syrgasbehandling i hemmet, inkom på grund av bröstsmärtor. Patienten överfördes till vårdavdelning efter initial övervakning på akutvårdsavdelning. Under vårdtiden hade patienten varierande syremättnad, utvecklade infektionssymtom och ökade andningsbesvär. Patienten avled efter hjärtstopp det fjärde vårddygnet.
Analys påvisade brister i kommunikation mellan vårdenheter och olika bild av behovet av vård på högre vårdnivå samt brister i kommunikation med anhöriga.
Åtgärder riktas bland annat mot rutin för multidisciplinära konferenser samt förtydliga rutiner för information och dokumentation till närstående
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.