K2024-0317
Lex maria rapport - Försenad diagnostik av gynekologisk cancer
Patient som utreddes för cellförändringar i livmodertappen. Utredningen påvisade cancerförändringar och patienten genomgick en gynekologisk operation. När operationspreparatet granskades påvisades mer uttalade cancerförändringar som föranledde en ny mer omfattande operation. Vid eftergranskning av de första preparaten kunde dessa mer uttalade cancerförändringar återfinnas. Om den informationen hade varit känd hade patienten bara behövt en operation och en viss tidsfördröjning hade undvikits.
Analys påvisade resursbrist inom patologin vid tiden för händelsen samt bristande rutiner för hantering av komplicerade fall.
Åtgärder har riktats mot rekrytering och stärkt kompetensförsörjning inom gynpatologin samt rutin för organiserade konsensusronder.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.