K2024-2102
Lex maria rapport - Oväntat dödsfall
2024-03-07
Patient med kronisk hjärtsjukdom inkom till akutmottagningen efter fall och trauma mot huvudet. Utredning påvisade fraktur i halskota som kunde behandlas konservativt med halskrage. Patienten vårdades på akutvårdsavdelning pga hjärtsvikt och sjönk i medvetande. Utförlig utredning kunde ej påvisa säker orsak till medvetandepåverkan. Patienten fick hjärtstopp och avled. Obduktion visade att dödsorsak troligen var kardiell.
Analys visade att fokus varit på neurologisk orsak till medvetandepåverkan och att försämrad andning inte uppmärksammades.
Åtgärder riktas mot utbildning och förbättrade rutiner vid överrapportering
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.