K2024-1121
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till rutiner vid vård av patient med hjärnblödning
2024-03-12
Patienten opererades för en kronisk subduralblödning och vårdades efter operationen på övervakningsplats enligt rutin. Patienten överfördes till vårdavdelning på kvällen, efter klinisk bedömning och röntgenundersökning, och med ordination om övervakning. Patienten försämrades akut på morgonen och utredning påvisade ny blödning som opererades akut, men patientens liv gick inte att rädda.
Analys visade på brister i dokumentation och avsaknad av övervakningsobservationer. Vid händelsen rådde hög belastning på avdelningen. Det gick inte att säkerställa om bättre övervakning eller fortsatt vård på övervakningsplats hade upptäckt patientens försämrade tillstånd tidigare och påverkat utfallet.
Åtgärder riktas bland annat mot att öka antalet övervakningsplatser, fortsatt utbildning i postoperativ omvårdnad och förbättrad inskolning av ny personal.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.