K2024-0846
Lex maria rapport - Bristande rutiner för hantering av komplikationer vid förlossning
2024-03-13
Kvinna som födde sitt andra barn. Förlossningen avslutades med ett klipp pga hotande syrebrist hos barnet. Bristningen syddes av barnmorskan. Vid återbesök sågs kvarstående bristning och otillräcklig suturering samt tecken på infektion. Patienten förbättrades men var inte helt återställd efter lång uppföljning.
Analys visade att kvinnan hade en bristning vid första förlossningen. Hon bedömdes därför ha högre risk och det fanns en förlossningsplan men den var otillräcklig avseende hur en eventuell ny bristning skulle handläggas.
Åtgärder riktas bland annat mot att krav på årlig utbildning och uppföljning av följsamhet till verksamhetens förebyggande arbetssätt.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.