K2023-10405
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till rutiner vid vård av patienten med hjärnblödning
Patienten inkom akut på grund av huvudvärk. Utredning påvisade hjärnhinneblödning med åderbråck och patienten planerades för transport till Neurokirurgiska enheten. Patienten ordinerades sängläge med lätt höjt huvudläge enligt rutin. Innan transport till Solna reste sig patienten för att gå på toaletten och försämras akut och fick en ny blödning. Patienten transporterades till neurokirurgiska enheten för akut kirurgi.
Analys påvisade bristande kännedom om och följsamhet till rutiner vid vård av patient med hjärnblödning
Åtgärder riktas mot förtydligande i riktlinjer samt utbildning av vårdpersonal.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.