K2023-10218
Lex maria rapport - Fördröjd utredning och behandling vid hjärtinfarkt
2024-02-28
Patienten larmade ambulans pga. bröstsmärta. När ambulansen kom till patienten kopplades EKG som skickades till närmaste hjärtintensiv-avdelning. Där hänvisade man ambulansen att kontakta ett annat sjukhus pga. att PCI jour var upptagen på operation. Sedan följde en kedja av händelser där ambulansen ringde runt till olika PCI-sjukhus och fick olika besked om fortsatt handläggning. Patienten kom till slut till en PCI enhet, genomgick akut kranskärlsröntgen och stent-behandling men avled några timmar senare.
Regionsövergripande händelseanalys visade att riktlinjer, hur akuta PCI patienter ska hänvisas när första PCI enheten är upptagen, inte var enhetliga inom regionen och inte tillräckligt förankrade. Otydligheter i kommunikation ledde till fördröjning av behandlingen. Det går inte att säkert fastställa att detta påverkade det fatala utfallet. Åtgärder riktas bland annat mot en gemensam regional riktlinje och tydliggöra ansvar för först mottagande enhet.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.