K2024-0565
Lex maria rapport - Oväntat dödsfall under eftervård efter operation
Pojke med medfött syndrom genomgick shuntoperation i buken och vårdades i efterförloppet på vuxenavdelning. I slutfasen av vårdförloppet drabbades patienten av plötsligt hjärtstopp och avled. Obduktion påvisade hjärtinfarkter som möjlig dödsorsak.
Analysen visade att utredning före operation gjordes enligt rutin. Det går inte att säkert att påvisa brister i den postoperativa eftervården men det fanns perioder med nedsatt syresättning.
Åtgärder riktas bland annat mot gemensam planering och riskbedömning av postoperativ vård mellan vuxen och barn samt skapa handlingsplan för barn med särskilda behov.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.