K2023-8856
Lex maria rapport - Skada hos nyfödd i samband med förlossning.
Förstföderska med tvillinggraviditet inkom för igångsättning i graviditetsvecka 37+0 (enligt riktlinje för tvillingar) Mamman erhöll läkemedelsbehandling för igångsättning och barnen övervakades med CTG. Inför uppföljande igångsättningsdos kunde inte den ledande tvillingens hjärtljud identifieras. Mamman förlöstes med akut kejsarsnitt. Den första tvillingen avled men tvilling två mådde bra.
Utredning visade att det var hög belastning på läkare och barnmorskor när händelsen inträffade och att detta påverkade övervakningen.
Åtgärder riktas bland annat mot en uppdatering av handlingsplan för att hantera situationer med hög belastning samt uppdaterad bakjoursfunktion.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.