K2023-8850
Lex maria rapport - Brister i kommunikation mellan röntgenavdelning och vårdavdelning i samband med pleuratappning utsatte patient för risk för allvarlig vårdskada
Patient som efter hjärtoperation remitterades till röntgenavdelningen för pleuratappning. Under ingreppet befarande undersökaren att kateterspetsen legat fel vilket bekräftades med kontrollröntgen. Spetsen hade trängt in i mjälten. Ny kateter lades in med hjälp av ultraljud och patienter återfördes till vårdavdelning. På vårdavdelningen sjönk patienten i blodvärde och erhöll blodtransfusion.
Utredning visar att vårdavdelningen och ansvarig läkare inte informerades om komplikationen .
Åtgärder riktas bland annat mot att förtydliga rutiner vid överrapportering till vårdavdelning.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.