K2023-8973
Lex maria rapport - Felaktig insulindosering
Barn som föddes i vecka 24 försämrades i misstänkt sepsis och hyperglykemi. Insulin ordinerades. Vid ett tillfälle gavs stamlösning insulin i stället för att enligt riktlinje späda 1:100. Den felaktiga administreringen upptäcktes efter två timmar. Blodsockret följdes kontinuerligt och behandlingskrävande hypoglykemi uppkom efter ca 12 timmar och normaliserades med tillfört glukos.
Barnet försämrades kommande dagar i tarmischemi och avled efter avslutad intensivvård. Det bedömdes inte troligt att feladministrationen påverkade vårdförloppet.
Åtgärder riktas bland annat mot att sammanställa verksamhetens erfarenhet av effekterna av insulin vid höga blodsockervärden hos extremprematurer, att utreda om insulin kan beställas färdigutspätt, att märka insulinhyllan i kylen att läkemedlet ska spädas och att utbilda medarbetarna i högriskläkemedel.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.