K2023-8841
Lex maria rapport - Förväxling vid venös injektion
2023-11-15
I samband med diskbråckskirurgi genomspolades patientens perifera venkateter med efedrin i stället för koksalt. Ansvarig läkare noterade det inträffade direkt och ordinerade extra läkemedel och anestesigaser i syfte att motverka blodtrycksstegring. Det systoliska blodtrycket steg till 214 mm Hg en kort period och efter 20 min var blodtrycksnivån åter på önskvärd nivå och vidare under resterande del av operationen.
Åtgärder riktas bland annat mot att säker läkemedelshantering införs på introduktionsdagen för nya medarbetare och att nya mindre erfarna medarbetare läser läkemedelsetiketten högt innan administreringen (liksom rutinen vid ordningställande av läkemedel).
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.