K2023-8656
Lex maria rapport - Fördröjd behandling vid akut ischemi
Patient insjuknade i akut syrebrist i höger ben och sökte på akutmottagning på grannsjukhus. Där fattades beslut om ambulanstransport till universitetssjukhuset med kärlkirurgisk kompetens och dess akutmottagning. Utredning vidtogs med datortomografi, följt av operationsanmälan, samt ytterligare försening innan operationsstart. Ischemitiden blev totalt mer än 8 timmar och mer än 6 timmar inom universitetssjukhuset innan operationen genomfördes. Muskelvävnadssnedbrytning följde efter operationen med intensivvård och upprepade revisionsoperationer och innan lårbensamputation fick genomföras.
Åtgärder riktas bland annat mot att patienter med akut ischemi ska bedömas bedside av specialist i kärlkirurgi, som omgående ska bevaka undersökningsresultat och säkerställa tillgång på operationsresurser inkluderande hjälp av anestesijourhavande vid resursbrist.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.