K 2023–8862
Lex Maria rapport – Bristande följsamhet till rutiner gällande fallris
Äldre multisjuk man inkom till akutmottagningen efter fall i hemmet. Röntgen kunde ej påvisa någon fraktur. Inlades på vårdavdelning för mobilisering. Sedan tidigare hade patienten svåra lungproblem och sömnapné. Erhöll antibiotika på grund av KOL-exacerbationer. Under vårdtiden föll patienten ett flertal gånger och ådrog sig till slut en fraktur av höger höft samt subduralhematom. Tre dagar efter senaste fallet avled patienten.
Flera bakomliggande orsaker har identifierats däribland bristande kommunikation och följsamhet till gällande riktlinjer gällande fallrisk och förebyggande åtgärder. Därtill bristande journalföring.
Ett flertal åtgärder inriktas nu för att förbättra kommunikation och informationsöverföring samt journalföring. Utbildningsinsatser kommer att ske samt genomgång av medicinteknisk utrustning såsom larmmattor.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.