K2023-7851

Nyhet

Lex maria rapport - Bristande rutiner

2023-10-16

Gravid kvinna i vecka 20 med konstaterad fosterskada inkom på grund av planerat avbrytande av graviditeten. Tidigare genomgått kejsarsnitt. Efter sedvanlig igångsättning av förlossningen ökande problem med buksmärtor och vaginala blödningar vilka bedömdes som naturliga relaterat till den induktion som hon då genomgick. Under andra dygnet tecken på tilltagande blödning, låga blodvärden och kraftigt ökad smärta varefter uterusruptur konstaterades och patienten opererades akut. Stor mängd blod i buken noterades.

Åtgärder riktas mot att patienter som ska avbryta graviditet skall riskbedömas före igångsättning, rondrutiner inrättas redan på den inskrivande dagvården samt noggrannare journalföring avseende NEWS- och NRS- värden.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.