K2023-7574
Lex maria rapport - Felprogrammering av system för smittestning av blod medförde risk för vårdskada
Genom det systematiska kvalitetsarbetet upptäcktes att ett IT-system som används vid testning av blodgivarblod i mycket sällsynta fall kunde ge felaktigt resultat.
Utredning visade att en felprogrammering lett till att ”ej utförd analys” i vissa fall har kunnat rapporteras som ”negativt resultat”. En genomgång av alla analyser, sedan det aktuella instrumentet togs i drift ,visade att två blodtappningar, en år 2019 och en år 2021, använts utan att några smittester utförts korrekt för HIV, Hepatit B, Hepatit C och Syfilis. Avvikelsen anmäldes omedelbart till Läkemedelsverket enligt rutin.
Efterkontroller av de använda blodtappningarna har inte påvisat någon smitta och ingen patient kom till skada
Åtgärder riktas mot utökade kontroller efter omprogrammering samt uppdaterad rutin för riskbedömningar.
Händelsen innebar en risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.