K 2023-7675

Nyhet 2023-10-17

Försenad diagnos och behandling

En patient med myelom deltog i en studie och genomgick enligt protokollet flertal MR-undersökningar varvid man noterade en förändring i en ryggkota. Men vi en senare MR-underökning som utfördes på grund av tilltagande smärta i området bedömdes dock de tidigare fynden som oförändrade. Patienten blev succesivt sämre och förnyad kontroll ett par månader senare visade på en kraftig progress av tumören vilket i eftergranskningen redan noterades vid den tidigare undersökningen. Patienten genomgick akut operation. Hade utredningen och rätt diagnos påbörjats i ett tidigare skede hade komplikationer och neurologisk påverkan och onödigt lidande kunna undvikas.

Åtgärder inriktas mot att skapa fora där patientfall kan diskuteras med kollegor, skapa skriftlig rutin för dubbelsignering inom radiologin samt ett förbättrat samarbete mellan hematologiska verksamheten och radiologin.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.