K 2023-6090

Nyhet 2023-10-17

Dödsfall på grund av blödning efter operation

Kvinna genomgick en bukoperation i kurativt syfte på grund av cancer. Operationen innebar att hela magsäcken togs bort och matstrupen sydde ihop med en tarmslynga. Postoperativt noterades ett läckage från kopplingen varvid ett metallnät (stent) placerades för att täta läckaget. Efter ett komplicerat vårdförlopp kunde patienten skrivas ut till hemmet med ASIH. Knappt två veckor senare inkom patienten till sjukhuset med tecken på allvarlig blödning varvid akut operation genomfördes. Dock fick patienten hjärtstillestånd under operationen och avled. Orsaken var att stentet i matstrupen hade skavt hål på aorta.

Åtgärder riktas mot att införa rutin på kontroll av stent-läge postoperativt. 

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.