K2023-3486
Lex maria rapport - Fördröjd diagnostik och behandling
Patienten vårdades på närliggande akutsjukhus på grund av allvarlig infektion med allmänpåverkan. Utvecklade första vårddygnet svaghet från bröstnivå och nedåt med klinisk misstanke på epiduralabscess med ryggmärgspåverkan. Kontakt togs med universitetssjukhuset för genomförande av MR-undersökning och ställningstagande till akut operation. Flertal diskussioner och samtal från akutsjukhuset genomfördes tillsammans med sju olika läkare på universitetssjukhuset utan att patienten övertogs för MR-undersökning för än efter drygt 30 timmar. Undersökningen bekräftade den kliniska misstanken och patienten opererades därefter omgående akut nattetid. Patienten fick kvarstående förlamning.
Åtgärder riktas bland annat mot att tydliggöra en väg in till sjukhuset för patienter med ryggmärgskompression, att tydliggöra bedömningar och beslut i journalen, att tydliggöra och utveckla befintliga rutiner för akut MR-diagnostik från annat sjukhus inklusive sjukhusets interna ansvarsförhållanden, samt att till regionen eskalera frågeställningen om MR ska kunna göras på akutsjukhus under dagtid på helgen.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.