K2023-3327
Lex maria rapport - Bristande aseptisk hantering
2023-05-03
Patient opererades på grund av aortaaneurysm. Kärlgraftet plockades fram ur förpackningen på ett felaktigt sätt så att osterilt material hamnade på instrumentbordet med risk för kontamination av instrument, handskar och operationsområde. Felet noterades och rapporterades med fördröjning. Patienten fick extra behandling med antibiotikum. Någon påvisad vårdskada har inte noterats, men det bedöms föreligga en potentiell risk för graftinfektion.
Åtgärder riktas bland annat mot att anmäla tillbudet till läkemedelsverket då det är lätt att hantera förpackningen felaktigt, samt att införa ny rutin där operationssköterska kvitterar korrekt öppnande av graftförpackningen med ansvarig kirurg vid sign in.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.