K2023-2125
Lex maria rapport - Fördröjd behandling av propp i hjärnans kärl efter omprioritering av ambulanstransport.
2023-02-28
Patient som inkom med ett dygns historik av huvudvärk och synfältsblixtar. Vårdades på neurologisk vårdavdelning och initial röntgen visade tecken på genomgången hjärninfarkt. Patientens tillstånd försämrades under första dygnet och ny undersökning påvisade propp i hjärnans stora kärl. Omedelbar övertagning till neuroradiologen planerades för att mekaniskt avlägsna proppen. Ambulanstransport med prio 1 beställdes. SOS Alarm tog senare ny kontakt med avdelningen och transporten prioriterades ner till prio 2. Patienten anlände till neuroradiologen ytterligare försämrad och försök att avlägsna blodproppen misslyckades. Patienten utvecklade en utbredd hjärninfarkt.
Brister i kommunikation mellan vårdavdelningen och SOS Alarms läkare gjorde att patientens transport omprioriterades.
Åtgärder riktas bland annat mot uppdaterande rutiner för beställning och prioritering av transporter och överrapportering mellan siter, samt kommunikation med SOS Alarm
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.