K2023-1049
Lex maria rapport - Bristande diagnostik och behandling av densfraktur
Äldre patient inkom till akutmottagningen från särskilt boende efter fall. Vid inkomsten noterades smärta i skuldran och blåmärke i pannan. Utredningar och undersökningar initierades. Efter sex timmar skrevs remiss för datortomografi av hjärna och halsrygg, som påvisade instabil halsryggsfraktur. Nackkrage applicerades med svårighet och patienten planerades för inläggning. Efter en ytterligare tid på akutmottagningen utan kontinuerlig övervakning noterades kraftig andningspåverkan. Patienten togs till akutrum, omhändertogs där enligt rutin och avled kort därefter.
Åtgärder riktas bland annat mot att öka och säkra kompetens inom ortopediska skador, att se över rutinerna för omhändertagande av den äldre sköra patienten och rutinerna för hantering av nackkrage.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.