K2023-0145
Lex maria rapport - Administration av läkemedel : bristande följsamhet till riktlinje hur läkemedel administreras ledde till risk för försämring hos patient med hjärnblödning
Patient med hjärtsjukdom och blodförtunnande medicinering efter tidigare ballongsprängning. Patienten insjuknar med hjärnblödning utanför Stockholm och blodförtunnande medicinering utsätts tillfälligt. Patienten återförs till Stockholm för fortsatt vård. Vid inskrivning kontrolleras ej läkemedelslistan och patienten får blodförtunnande medel vid två tillfällen utan att detta är signerat av läkare. Patienten försämras och utredning visar ny blödning i hjärnan. Komplicerad läkemededelsbehandling där både risk för nya blödningar i hjärnan och risk för propp i hjärtat måste beaktas. Patienten får nya hjärnblödningar under vårdtiden och har vid utskrivning behov av omsorgsvård.
Utfallet för patienten påverkades troligen ej av den initialt felaktiga medicineringen men det bedöms ändå allvarligt att rutiner för läkemedelsordinationer inte följts
Åtgärder riktas bland annat mot uppföljning av riktlinjer för läkemedelsadministrering och information till samtliga professioner
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria