K2022-9299
Lex maria rapport - Oväntat dödsfall
2022-12-20
Tonåring med tvångssyndrom med ätstörningsproblematik inkom akut efter svimning, kräkningar och dehydrering och vårdades med uppvätskning till påföljande dag. Förbättrad men fortsatt svag planerades patienten för överföring till slutenvårdsenhet för ätstörningar. Patienten och närstående ville inte åka dit utan gick hem, barn- och ungdomspsykiatrisk (BUP) mottagning kontaktades. Patienten återkom efter knappt fyra veckor medvetandesänkt med svullen buk och hög puls. Lades in på intensivvårdsavdelning och fick där ett oväntat hjärtstillestånd som inte gick att häva.
Åtgärder riktas bland annat mot att regionövergripande se över rutiner och former för BUP konsultationer, rutinerna för akuta pediatriska konsultationer för BUP och riktlinjer för interdisciplinära konsultationer mellan pediatrik och BUP. Riktlinje för psykiatrisk tvångsvård inom barnakutverksamheten tas fram.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.