K2022-3056
Lex maria rapport - Försenad diagnos och brist i uppföljning efter förlossning
2022-11-07
Frisk kvinna inkom till förlossningen på grund av värkarbete. Hon erhöll en ryggmärgsbedövning (EDA) i samband med förlossningen, vilken var svårlagd på grund av värkarbetet. Sex timmar efter anläggandet fick hon svår huvudvärk som bedömdes orsakat av punktion av en av ryggmärgens hinnor i samband med bedövningen. Cirka 30 timmar senare erhöll hon en första behandling med s k blodpatch. Då huvudvärken återkom anlades en andra patch vilket lindrade huvudvärken och patienten kunde åka hem. Två dygn senare återkom patienten akut med kramper. Utredningen visade då förekomst av en sinustrombos. Kvinnan hade drabbats både av huvudvärk efter en epiduralbedövning samt en trombos på grund av en icke diagnosticerad ovanlig koagulationsrubbning.
Åtgärder inriktas mot att skapa tydliga riktlinjer för uppföljning av smärta och andra symptom efter behandling med blodpatch, information riktad till patient och vårdpersonal samt tydliga instruktioner för när narkosläkare skall kontaktas.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.