K2022-7940
Lex maria rapport - Bristande följsamhet till rutin - Navelsträngsblödning
Barn föddes prematurt och lades i kuvös. Barnmorskan bad att få ta peangerna på navelsträngen eftersom operationspersonalen ville ha tillbaka dem innan avfärd till avdelningen. Detta okejades av läkare. Framme på avdelningen noterades att barnet är blekt och att barnet hade blött under transporten. Blödningen härleddes till navelsträngen och det noterades att det inte satt något navelband på navelsträngen. Blödningsmängden uppskattades vara potentiellt livshotande och omgående behandling med plasma och erytrocytkoncentrat genomfördes. Någon skada i övrigt bedömdes inte ha uppkommit.
Åtgärder riktas bland annat mot att införa kontroll av navelsträng tillsammans med andra kontroller före transport, samt att informera om gällande rutin att när peang tas bort ska navelband/gummisnodd sättas dit.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.