K2022-2471

Nyhet 2022-09-12

2022-09-09

Äldre barn behandlades på grund av tumör i underbenet med en motoriserad tumörendoprotes med möjlighet till externt styrd benförlängning. Patienten genomgick MR undersökning varvid information inte förelåg att implantatet inte var kompatibelt med magnetfältet. Tumörendoprotesens förlängningsfunktion förstördes. Reoperation bedömdes ej möjlig och händelsen har resulterat i utebliven möjlighet till benförlängning under tillväxten.  

Åtgärder riktas bland annat mot att ta fram rutiner för ej MR kompatibla proteser med informationskort till patienter och närstående, dokumentationsrutiner i journalen och utbildning till berörda specialiteter.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.