K2022-6171
Lex maria rapport - Försenad behandling efter förlossning
Pat med tidigare känd lätt hypertoni inkom till förlossningen i vecka 25 och med tecken på tillväxthämmat foster. Då hon visade en bild av snabbt uppseglande HELLP-syndrom (en form av svår preeklampsi med generell organpåverkan med framför allt engagemang av levern) förlöstes hon omedelbart, men en leverfissur uppstod varför hon efter förlossningen överfördes till IVA för övervakning. Det snabbt stigande blodtrycket behövde åtgärdas med intravenösa läkemedel men på grund av olika omständigheter dröjde behandlingen innan blodtrycket kunde normaliseras. Åtgärder inriktas mot att förbättra introduktionen och utbildningen om svårt sjuka patienter på antenatalen, bättre riskbedömningsmallar och rondrutiner samt förbättra samarbetet med anestesin i akutasituationer.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.