K2022-3394
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos av HIV på grund av felaktig laboratorieanalys
En läkare på ett annat sjukhus gör en elektronisk beställning av HIV prov på en patient. Patienten lämnar prov hos en vårdgivare som inte delar samma elektroniska beställningssystem. Provet kommer tillsammans med pappersremiss till laboratoriet. Där registreras provet manuellt med fel provanalys HTLV istället för HIV. Svaret på HTLV är negativt och går ut till beställande läkare som misstolkar svaret som negativt HIV prov.
När patienten senare utreds vid en annan enhet noteras att provsvar för HIV saknas och felet uppdagas. Omanalys av provet och ny testning bekräftar diagnosen.
Laboratoriet har rutiner för hur inkomna prov med pappersremiss ska registreras. Aktuella åtgärder riktas mot att förtydliga rutiner och fördela arbetsbelastning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.