K2022-3124
Lex maria rapport - Fördröjd diagnos
2022-05-03
Patient inkom efter trafikolycka och genomgick sedvanligt traumaomhändertagande inklusive datortomografiundersökning. Denna visade mindre intrakraniella blödningar. Patienten inlades för observation, försämrades gradvis och ny datortomografi genomfördes efter ett halvt dygn med fynd av fri gas och vätska. Vid eftergranskning fanns fri gas och vätska även vid den initiala undersökningen. Patienten opererades med reparation av tarmskador. I det postoperativa förloppet utvecklades multiorgansvikt och patienten avled efter 12 dygn
Åtgärder riktas bland annat mot att se över rutiner för dubbelgranskning av komplicerades fall, stöd vid hög arbetsbelastning på röntgenavdelningen och plan för kompetenssäkring av kirurgiska bakjourer i up-to-datekunskaper i kirurgisk traumatologi.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.