K 2022–3138
Lex maria rapport - Barn avled i samband med förlossning
Kvinna inkom till förlossning pga. mekoniumfärgad fostervattenavgång. Inom loppet av några timmar utvecklade patienten feber och på grund av misstanke om infektion i fosterhinnorna inducerades förlossningen. CTG-kurvorna var under förlossningen svårtolkade men bedömdes avvikande/ normalt. En djup bradycardi uppstod hos fostret varvid omedelbart kejsarsnitt utfördes. Trots försök till återupplivning kunde barnet inte räddas utan avled. Obduktion visade mekoniumaspiration, akut infektion och pneumoni. Noggrann granskning av händelseförloppet har genomförts samt experthjälp för att bedöma CTG-utvärderingen. Åtgärder inriktas mot förbättrad patientinvolvering och bemötande för ökad insikt och förståelse av förloppet under förlossningen. Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.