K2022-1363
Lex Maria rapport - Felaktig dosering av läkemedel
Barn med lymfom insattes på en tillväxtfaktor för vita blodkroppar (filgrastim) intravenöst med stöd av avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). En felspädning gjordes, sannolikt på grund av felräkning, och en tio-faldigt ökad dos gavs. Efter överdosen rapporterades i varierande grad biverkningar under tio dagar.
Åtgärder riktas bland annat mot att texten i ordinationsrutan för spädning ändras så att bara mikrogram/ml används och att instruktioner förtydligas direkt till sjuksköterskorna och tillgängliggörs i läkemedelsrummet.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.