K2021-4684
Lex Maria rapport - Fördröjd behandling - amputation
Patient med diabetes, svår hjärt-kärlsjuksjukdom och med flera tidigare stroke var inlagd pga försämring av ett diabetiskt fotsår. Primärt försökte man rädda foten med omfattande antibiotikabehandling men till slut fattades beslut om amputation. Av olika skäl sköts operationen upp vid flera tillfällen trots att patienten genomgick preoperativ fasta och fick sin antikoagulantiabehandling förändrad inför operation. Patienten opererades först åtta dagar efter beslut men drabbades ett par dagar efter operation av en ny stroke. Tillståndet försämrades och patienten avled efter 13 dagar.
Åtgärder inriktas mot att förbättra beslutsgången med ortopederna, överenskommelse om att prioritera denna typ av operationer på sköra patienter samt tydliggöra rutiner och dokumentation avseende operations-planering och beslut. Utbildningsserier för personalen planeras.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria