K2021-9606
Lex maria rapport - Bristande följsamhet av rutin vid blodtransfusion
Patient inkom för planerad operation. Inför operationen ordinerades blodtransfusion med två påsar blod. Den andra blodpåsen beställdes felaktigt i annan patients namn. Blodet administrerades varefter patienten började må dåligt. Rutinerna för tranfusionskomplikation aktiverades och patienten övervakades på intensivvårdsavdelningen. Operationen fick skjutas upp ett par dagar men kunde sedan genomföras planenligt.
Åtgärder riktas bland annat mot utbildningsinsatser kring hantering av blodprodukter, handledningsprocessen av nya sjuksköterskor och rutiner för funktionskontroll av blodscanner.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.