K2021-2279

Nyhet 2021-05-21

Patient med misstänkt sepsis överfördes till intensivvårdsavdelning. Behandling skulle ges med non-invasiv ventilator på grund av respiratorisk insufficiens. Ventilatorn kopplades inte till syrgasuttaget. Efter en kort stund avbröts ventilator-behandlingen och syrgas gavs på mask, patienten slutade att andas och fick hjärtstopp.

Åtgärder inriktas bland annat mot komplementär sensorövervakning av syremättnad vid osäkra värden, utbildningsinsatser av medicinteknisk utrustning och utvecklad kommunikation.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.