K2020-6179
Lex Maria rapport – Förväxling av läkemedel
2021-01-22
Patient inkom för planerad dagkirurgi och ordinerades natriumcitrat mot sura uppstötningar inför operationen. I stället gavs lidokain, som fanns i läkemedelsrummet i en snarlik flaska. Patienten blev bedövad i mun och svalg, behandlades med aktivt kol, observerades inneliggande och kunde opereras påföljande dag. Åtgärder riktas mot utbildning, översyn av läkemedelsrummet och information till tillverkaren.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.