K2020-6694
Kvarblivet dränage
2020-12-16
Patient genomgick stor bukoperation varvid tre bukdränage anbringades. Dränagen avlägsnades enligt rutin andra postoperativa dagen med ett fortsatt okomplicerat förlopp. Ett år senare genomgick patienten en datortomografi som påvisade, som bifynd, ett 15-25 cm långt slangliknande föremål i buken. Efter utredning bedömdes det som att ett av de 47 cm långa dränageslangarna gått av i samband med avlägsnandet. Åtgärder inriktas mot skärpta rutiner vid avlägsnandet av dränage och information till kirurger att vara noga med placeringen av dränage för att minska risken för alltför stor friktion.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.