Lex Maria K2020-7610
Fördröjd behandling
2020-11-13
En multisjuk patient inkom från äldreboende till akutmottagningen på grund av nedsatt allmäntillstånd och rubbningar i saltbalansen.
Patienten försämrades under vårdtiden och på tredje vårddygnet, då patienten får krampanfall och är okontaktbar, togs ett blodsocker som är kraftigt förhöjt.
Patienten vårdades därefter för hyperosmolärt syndrom men avlider efter 12 dagars vård. Det kan inte uteslutas att vårdförloppet hade varit gynnsammare om patientens blodsockernivå kontrollerats tidigare i enlighet med klinisk praxis. Händelsen har kunnat medföra allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.