Lex Maria K2020-5908
Hjärtstopp och död efter hjärtoperation
2020-10-01
En patient som opererades med hjärtklaffskirurgi hade i efterförloppet ett undersökningsfynd som gav misstanke om att kroppspulsådern var skadad. Då patienten var helt välmående gjordes bedömningen att skadan inte föranledde någon ytterligare åtgärd. Emellertid dog patienten tre dagar senare då skadan förvärrats och påverkade cirkulationen till hjärnan. Händelseanalys visade att en utvidgad klinisk utredning hade kunnat avgöra om akut operation av skadan var nödvändig. Rutin för denna utvidgade kliniska utredning saknades, men är nu framtagen och används.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.