"Är det meningsfullt att skicka organ och kritiskt sjuka patienter ner till Lund?"

Nyhet 2022-12-01

NHV, Nationell högspecialiserad vård, är den senaste versionen av nivåstrukturering i Sverige. Sedan den infördes 2018 har den ifrågasatts från olika håll, bland annat Region Stockholm och Karolinska Universitetssjukhuset.

– Nivåstrukturering är i sig en bra sak när den de facto genererar största möjliga nytta för patienterna. Det ska inte finnas något annat syfte. Men vi ser flera olika utmaningar i det befintliga systemet, precis som i det tidigare rikssjukvårdssystemet och innan dess i de frivillighetsbaserade systemen, säger Johan Rinder, som i sin roll som NHV-samordnare företräder Region Stockholm och Karolinska Universitetssjukhuset.

En av de saker man vänder sig mot är det sekventiella arbetssättet inom NHV. Det som innebär att man steg för steg startar upp nya vårdområden och delar ut tillstånd linjärt. Enligt Johan Rinder är det en metod som ger oönskade effekter på vården som helhet. Han efterlyser en ordentlig genomlysning av vårdlandskapet innan beslut om NHV fattas.

–Man kan, lite förenklat, jämföra med ett stort 10 000-bitarspussel där man naglar fast bitarna på vissa ställen. I takt med att man plockar upp nya kommer hela pusslet att påverkas av var de första bitarna ligger. I värsta fall hamnar man i ett läge där pusslet inte går ihop, säger Johan Rinder och ger exempel på hur det kan uppstå inlåsningseffekter inom vissa områden:

– Avancerad brännskadevård får endast hanteras av universitetssjukhusen i Linköping och Uppsala. Att på nytt starta upp ett sådant program på Karolinska eller hos annan vårdaktör är jättesvårt. Det krävs en specialbyggd intensivvårdsavdelning, flera operationssalar och specialutbildad personal. Den dörren är därför i praktiken stängd. Tack och lov minskar antalet svåra brännskador i landet, säger Johan Rinder. Och Linköping och Uppsala hanterar brännskadevården på ett utmärkt sätt.

Lägst dödlighet vid hjärtoperationer

Inom andra områden är komplexiteten avsevärt lägre, poängterar han, då det i praktiken kanske bara handlar om ett kirurgiskt ingrepp. Ett exempel är hjärttransplantationer. Trots att Karolinska Universitetssjukhuset har lägst dödlighet vid hjärtoperationer av alla sjukhus i Sverige och landets näst största transplantationskirurgiska klinik är det stopp för hjärttransplantationer. Sahlgrenska universitetssjukhuset och Skånes universitetssjukhus är ensamma utförare av NHV.

– Vi tycker att man kan ifrågasätta om det är en meningsfull åtgärd att skicka organ och kritiskt sjuka patienter inom samma intensivvård hela vägen ner till Lund – det sjukhus vi främst samarbetar med – i ett läge där vi menar att vi enkelt kan utföra ingreppet själva. Vi har ett team av erfarna hjärtsviktsläkare, transplantationsspecialister, kirurger, immunologer, vårdavdelningar och rehabilitering. Hela strukturen finns redan på plats, säger Johan Rinder.

Volym ger kvalitet

En hjärttransplantation är inte längre något kirurgiskt komplicerat ingrepp så som det uppfattades under slutet av 00-talet då hjärttransplantationstillstånden fastställdes. Precis som för många andra kirurgiska ingrepp har utvecklingen under de gångna knappa femton åren omvandlat ingreppet till mer rutin. Värdet av att koncentrera ingreppet till två utförare matchar inte längre de risker det innebär att transportera organ och patient från Karolinska till NHV-enheterna. Denna utveckling är inte på något sätt unik för hjärttransplantation utan gäller även andra avancerade medicinska åtgärder, enligt Johan Rinder.

– Det behövs utrymme för andra relevanta aktörer att gå in och utmana, ifrågasätta, kanske tävla. Det handlar inte om ”allting bara till oss” utan om att man behöver sporras till att behålla sin maximala drivkraft. Ska man ha de här uppdragen måste man vara absolut längst fram, säger han och fortsätter:

– Vi stödjer den grundläggande tanken att övning ger färdighet, att man blir bättre om man gör något mycket och ofta. Men vi ser också behov och utrymme för att vissa NHV-områden ska ses över. Kanske till och med avvecklas som NHV? Kateterburna kranskärlsinterventioner (PCI) började, naturligtvis, som något högspecialiserat men är nu tillgängligt hos många vårdgivare i Sverige, till gagn för patienterna. Vi skulle önska att det fanns en inbyggd kontrollmekanism med regelbunden prövning och översyn av tillstånden.

– I nuvarande NHV-system efterfrågas inte vårdvolymer och vårdkvalitet. Det ingår inte i verksamhetsplanen och Socialstyrelsen ställer inga frågor om det. Vi tycker att det är besvärande och förstår inte varför. Givet grundprincipen att volym borgar för kvalitet bör väl dessa mått efterfrågas. 

Region Stockholm nettoleverantör av hjärtan

Johan Rinder betonar att det finns gott om möjligheter att utveckla NHV och dess ambition att öka patientnyttan.

– NHV-systemet i sig ändrar inte mängden vård på något sätt. Vården omfördelas bara. Alla vårdaktörer kommer även fortsättningsvis att behövas och på alla nivåer. Vi strävar efter att tillgängliggöra all vård, även på NHV-nivå, för alla patienter i hela landet. I ett sådant perspektiv skulle man kunna tänka sig lagstadgade uppdrag som ”huvudansvarig NHV-enhet med utsedda underleverantörer” eller i vissa fall ”kunskapscentrum” utan krav på fysisk flytt av patienterna, men väl krav på att alla vårdgivare alltid kontaktar NHV-enheten innan behandlingar inleds. Det är svårt att se hur en jämlik vård ska uppnås med nuvarande system, säger Johan Rinder.

Utan NHV-tillstånd blir Region Stockholm en nettoleverantör av hjärtan till transplantationsenheterna i Lund och Göteborg. Samtidigt syns stora skillnader i fördelningen av organen. Mellan 2016 och 2020 donerades 118 hjärtan från Stockholm och Uppsala medan 78 patienter från samma område hjärttransplanterades. Väntetiden i Stockholm och Mälardalen är också betydligt längre.

– Även om grundprincipen ”sjukast först” gäller noterar vi att samkörningen av väntelistorna i Skåne och Göteborg haltar. Och att patienter från Mälardalsregionen får vänta längre än patienter i Skåne och Västra Götaland. Systemets aktuella utformning skapar orättvisa och orimliga väntetider för patienter i vår region.

Fler hjärtpumpar i Stockholm

Statistik visar även att andelen patienter i Skåne och Västra Götaland som erbjuds pump som behandling före hjärttransplantationen är lägre än i Region Stockholm.

– Skillnaderna är inte enorma, men de illustrerar ett dilemma: ju fler pumpar vi opererar in hos oss, desto större anledning för dem att prioritera andra områden. Man skulle kunna säga att det blir till vår och våra patienters nackdel att vi är så duktiga på pumpar. Samtidigt menar NHV-enheterna att det är gynnsamt för den svårt sjuka hjärtsviktspatienten att få pump. Då undrar man varför inte fler patienter i södra och västra Sverige får pump, säger Johan Rinder.

Text: Nneka Magnusson Amu
Foto: Joakim Lindberg