Oväntat dödsfall på akutmottagning 2017.05.05

K 1551-2016

Patient inkom med ambulans med diarreér, buksmärtor och svimning. Undersöktes av läkare 01.30, cirka 7 timmar efter ankomst. Bedömdes ha matförgiftning. Planerad hemgång på morgonen. På grund av bristande kommunikation mellan personal åkte inte patienten hem då sjuksköterska trodde att läkare först skulle ha samtal med patienten före hemgång. Patienten blev kvar hela dagen och på eftermiddagen fick patienten kraftig smärta på höger sida av bröstet. Läkare konstaterade en kraftig rodnad vilken tolkades som rosfeber. Patienten utvecklade därefter en blodförgiftning och drabbades av septisk chock trots adekvat behandling. Patienten flyttades omgående till högre vårdnivå men avled till följd av hjärtstopp.
Primärt identifierad bakomliggande orsak till händelsen är brist i kommunikation och informationsöverföring mellan personal. Andra orsaker är bristande följsamhet till rutiner och riktlinjer i kombination med hög arbetsbelastning.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.