Brister i hantering av provsvar och kommunikation mellan kliniker

2017-03-13
K 2250-2016

Händelsen rör en kvinna som väntade tvillingar och genomgick kejsarsnitt i graviditetsvecka 26 p.g.a graviditetskomplikationer. I efterförloppet utvecklade hon en sårinfektion. En odling togs från såret som visade växt av bakterier. Detta provsvar uppmärksammades inte och rapporterades inte till neonatalaavdelningen där barnen vårdades. Båda tvillingarna utvecklade sepsis (blodförgiftning) med samma bakterie som fanns i såret hos modern och som också återfanns i hennes bröstmjölk. 

Med kännedom om detta fynd hos mamman hade profylaktiska åtgärdet för att hindra infektion hos barnen kunnat vidtas och möjligen hade behandlingen av barnen kunnar påskyndat. Samma bakterie spreds vidare till ytterliggare två patienter på neonatalavdelningen, varav den ene drabbades av blodförgiftning. Bristande provsvarshantering har identiferats och åtgärder har vidtagits för att förhindra uppprepning. Patienternas nuvarande tillstånd uppges vara tillfreddställande och samtliga är utskrivna från sjukhus.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmälts därför till inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.