Synnedsättning efter urologisk operation

2017-03-13
K 3015-2016

En patient med avancerad blåscancer genomgick en robotassisterad operation med borttagande av urinblåsa och prostata med samtidig anläggande av avledning av urin via öppning på magen. Patienten hade många andra sjukdomar. Operativa förberedelser var utan anmärkning och operationen genomfördes på standardiserat sätt med tippad huvudände för att få god åtkomst till operationsfältet.
Dagen efter ingreppet fick patienten synsvårigheter. Ögonkonsult bedömde att patienten drabbats av bakre dubbelsidig optikusinfarkt (cirkulationsstörning i synnerven). Postoperativt följdes synnedsättningen upp regelbundet och efter utskrivningen från sjukhuset fortsatt uppföljning via S:t Eriks ögonsjukhus, där man bedömt att patienten fått en synnedsättning med dålig prognos.
Efter denna händelse som ej tidigare observerats på kliniken har man sett över rutinerna avseende operationsställning i syfte att snarast minska trycket på övre kroppshalvan.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.