Bristande rutiner gällande obduktion 2017.05.19

K 2017-1724

Patient som opererades för en bukspottkörteltumör. Efter operationen fick patienten feber och tecken på läckage av bukspottkörtelsaft. Efterföljande helg, fem dagar efter operationen, fick patienten plötsliga smärtor i ryggen och hittas inom 15 minuter avliden. Dödsfallet konstaterades men ställningstagandet till obduktion skulle göras av läkare kommande vardag. På grund av bristande rutiner avseende ansvarsfördelning för och administration av dödsorsaksintyg och obduktion blev någon sådan inte beställd och dödsorsaken kunde därmed inte med säkerhet fastställas.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektion för vård och omsorg enligt lex Maria.