Igångsättning av förlossning - barnet dog trots urakut kejsarsnitt

2017-02-20
K 2694-2016

Händelsen rör en frisk förstföderska med normal graviditet, där rutinmässigt ultraljud i graviditetsvecka 41+0 visade ett misstänkt litet barn (-24 %) och en minskad mängd fostervatten, men normalt blodflöde i navelsträngskärl och normala fosterrörelser. CTG-registrering (kontinuerlig grafisk registrering av fosterhjärtljud) visade en nedgång i hjärtfrekvensen i anslutning till en sammandragning, men bedömdes sammantaget som normal. Beslutades om igångsättning av förlossningen samma dag p.g.a. ultraljudsfyndet. Gick direkt vidare till förlossningen där CTG registrerades på nytt i 60 minuter, även detta normalt. Denna registrering var helt utan nedgång i hjärtfrekvensen. Därefter påbörjades igångsättningen med första dosen misoprostol (Cytotec peroralt) (läkemedel som framkallar sammandragningar). När barnmorskan rutinmässigt efter en timme skulle registrera CTG inför nästa dos Cytotec, kunde hon inte få in några hjärtljud på barnet. Hon kallade på hjälp, först en annan barnmorska, därefter en läkare som gjorde ett ultraljud och konstaterade en kritiskt låg hjärtfrekvens och beslutade om urakut kejsarsnitt. Detta utfördes snabbt, men barnet föddes livlöst och dödförklarades 35 min senare, efter återupplivningsförsök. Obduktionen visade ett symmetriskt tillväxthämmat barn utan någon påvisbar förklaring till dödsfallet. Fortsatt utredning av modern pågår. Internanalysen har inte kunnat visa några avvikelser från gängse rutiner som hade kunnat förhindra utfallet.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.