Lex Maria 2016.12.06

10 gånger för högt koncentrerad insulininfusion

2016-12-06
K 2915-2016

Patienten, ett extremt för tidigt fött barn, hade under intensivvård behov av att normalisera blodsockret och ordinerades behandling med insulininfusion. Infusionen innehöll en tio gånger för hög koncentration och pågick 2,5 timme innan misstaget upptäcktes.

Blodsockret sjönk från mycket hög nivå till som lägst 1,5 mmol/L cirka en timme efter avslutad infusion. Patienten uppvisade inga kliniska symtom i samband med händelsen.
Händelse hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.