Lex Maria 2016.11.18

Fördröjd reoperation


2016-11-18
K 381-2016

En kvinna med ett flertal riskfaktorer och som tidigare genomgått två bukoperationer, planerades för laparoskopiskt assisterat borttagande av livmodern via slidan. Under operationen, som komplicerades av sammanväxningar, perforerades tunntarmen på två ställen. Tarmkirurg konsulterades och beslut togs om konvertering till öppen kirurgi. Tarmskadorna reparerades i enlighet med tarmkirurgens rekommendationer.
Dagen efter operationen mådde kvinnan illa och kräktes, hade små urinmängder och förhöjda infektionsparametrar. Datortomografi genomfördes, men inget sågs som tydde på tarmvred eller tarmperforation. Hon försämrades under natten och hade följande förmiddag feber och försämrad syresättning samt var av och till förvirrad. Grönaktig vätska läckte ur operationssåret och infektionsbehandling påbörjades. MIG-teamet (mobil intensivvårdgrupp) kontaktades på grund av sviktande vitalparametrar men kvinnan bedömdes vid tillfället inte i behov av intensivvård. Under natten som följde togs flera kontakter med IVA-jouren för att flytta kvinnan. Kirurgjouren kontaktades, men blev inte informerad om det läckande operationssåret. Kvinnans status bedömdes bero på bukhinneinflammation försvårad av övervikt och därför inte i behov av akut operation. .
På morgonen, tredje dagen efter operationen, flyttades kvinnan till intensivvårdsavdelning (IVA) och man konstaterade läckage av tunntarmsinnehåll, bukhinneinflammation och sviktande vitalparametrar. Reoperation skedde under eftermiddagen och perforation på tarmen med läckage av tarminnnehåll konstaterades. Hon avled efter drygt sju veckors postoperativ vård på IVA.
Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.