Lex Maria 2016.08.25

Svårbedömt fall med fördröjd diagnos av gallvägscancer

2016-08-25
K 493-2015

En patient genomgick sommaren 2009 finnålspunktion av en lymfkörtel på halsen, vilken visade neuroendokrin cancer. Tre månader senare ställdes diagnosen cancer på ett prov från tarmen från samma patient. Patienten genomgick tre år senare en ultraljudsledd punktion av levertumör som även denna visade neuroendokrin cancer. Förnyad leverpunktion 1½ år senare visade "svårpunkterad leverförändring där adenom (godartad körteltumör) övervägts". Patienten opererades varvid utbredd cancer konstaterades. Provtagning från bukhinnan visade adenocarcinom (elakartad tumör) väl förenligt med metastas av gallvägscancer. Diagnostiken har varit mycket komplicerad och det är oklart hur patientansvariga läkare vägt samman kliniska, radiologiska och morfologiska fynd. Efter genomförd utredning konstaterades att kommunikationen brustit mellan den som skrev svaret och de som senare läste detsamma. Det har också brustit i tolkningen av den sammanvägda informationen som ansvariga kliniker haft till hands. Närvaro av cytolog vid den multidisciplinära ronden hade varit av värde.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.