Lex Maria 2016.07.29

Läkemedelsreaktion p.g.a. felaktigt för hög inställning av infusionstakt

2007-07-29
K 3290-2015

Patienten skulle erhålla infusion med läkemedlet Mabthera. Enligt instruktionen ska takten på Mabtherainfusionen ges enligt ett schema med start 25 ml/ timme. Istället gavs infusionen med en infusionstakt på 1000 ml/timme. En kvart efter påbörjad infusion fick patienten en läkemedelsreaktion med klåda och svullnad i ansiktet/hals, varm och rödflammig i ansiktet. Infusionen stängdes av direkt och läkare tillkallades. Patienten fick sedvanlig behandling vid läkemedelsreaktion och efter en stunds vila kunde infusionen fortsättas i rätt infusionstakt. Ansvarig sjuksköterska trodde att hon hade ställt in rätt infusionstakt, men den felaktiga infusionstakten upptäcktes av en annan sjuksköterska när infusionen skulle återupptas.
Händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för