Lex Maria - 2016.07.01

Plötslig spädbarnsdöd på BB

2016-07-01
K 343-2016

Händelsen rör en kvinna som tidigare fött två friska barn och som hade känd njurstensproblematik. Under graviditeten sökte kvinnan flera gånger med njurstenssmärtor. I slutet av graviditeten var smärtorna mycket svåra och man fick ge starka morfinliknande läkemedel. Pga smärtproblematiken beslutades om igångsättning av förlossningen vid fullgången graviditet. Förlossningen blev snabb och normal. Barnet var normalstort och piggt vid födelsen. Barnet diade flera gånger under dagen. Vid 18 timmars ålder upptäckte mamman att barnet var slappt och blekt. Barnläkare larmades och man påbörjade återupplivning med relativt snabb effekt. Trots detta hämtade sig barnet inte, utan uppvisade efter hand tecken på svår hjärnskada. Barnet avled efter några dagars vård på Neonatalavdelning. Man genomförde en omfattande utredning utan att hitta någon förklaring. Rättsmedicinsk obduktion gav inte heller någon förklaring till dödsfallet. Prov för rester av morfin i barnets urin var negativt. Ett samband med kvinnans medicinering kan inte helt uteslutas, även om det är mycket ovanligt med neonatal (nyföddhetsperioden) andningsdepression som dels inte visar sig vid födelsen, dels efter detta läkemedel i måttlig dos. Information om att kvinnan använt starka smärtstillande mediciner hade inte förts vidare till barnläkare och inte heller barnmorskorna på BB var uppmärksamma på detta.

Händelsen har medfört allvarlig vårdskada och anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.